mediclicks
2003 (C)
Registo clínico: é um registo que contém informação
clínica da saúde e da doença de um paciente, após
este ter procurado auxílio médico. Habitualmente as notas são
feitas por médicos, enfermeiros e outros profissionais de saúde.
Estes registos contém considerações, achados, resultados
de meios complementares de diagnóstico e informações sobre
o tratamento do processo patológico.
Electronic medical record: "A general term describing computer-based
patient record systems. It is sometimes extended to include other functions
like order entry for medications and tests, amongst other common functions."
(In Guide to Medical Informatics - Glossary)
Computer based patient record: Informação administrativa
e clínica de um doente gravada sob o formato electrónico, numa
forma consistente. Pode conter caracteres, sinal, imagem e sons.
Para que serve
"What does an electronic medical record (EMR) do? For many it is much more than an electronic replacement of existing paper systems. The EMR can start to actively support clínical care by providing a wide variety of information services. However, it is hard to understand what information is really important to clínical care, and what is simply occasionaly desirable." (In Guide to Medical Informatics - Additional Web resources, Enrico Coiera)
Diferentes designações dadas ao registo electrónico do doente ao longo dos anos:
O registo do doente é um conjunto ordenado de documentos que contêm
todos os dados (quer sejam médicos ou administrativos) recolhidos a um
paciente.
O registo clínico é usado na prática clínica, e
contém registos feitos por médicos e outros profissionais de saúde.
Este registo contém dados relativos:
complementados com informação proveniente de outras fontes:
O processo clínico propriamente dito envolve uma série de etapas
como observação, decisão e plano de acção.
Só se pode perceber a organização do processo clínico
em geral, e do processo clínico em papel ou electrónico, em particular
se se conhecer os vários tipos de informação que se dispõe
para se tomar uma decisão clínica.
Numa primeira fase, a partir da observação de dados recolhidos
do paciente, que incluem dados narrativos, como a história clínica
ou a opinião do médico, medidas numéricas, como dados do
exame físico (temperatura, tensão arterial, idade, etc) é
gerada informação.
Depois com base no conhecimento do clínico, existe uma interpretação
desta informação que dá origem a hipóteses de diagnóstico.
Em presença do diagnóstico (doença) é iniciada uma
acção terapêutica.
É com base nesta informação que é organizado o processo clínico. Este contém toda a informação relativa à saúde e à doença de um paciente desde o momento que ele contactou o profissional de saúde.
A informação existente num registo clinico corresponde a informação maioritariamente alfanumérica, ou seja, que pode ser representada por caractéres ou dígitos. A restante informação não textual, fundamentalmente aquela proveniente dos meios complementares de diagnóstico, como sinal ou imagem, habitualmente não está disponível juntamente com o processo clínico (ex: imagens das endoscopias só são visualizadas quando explicitamente solicitadas), não ficando toda a informação clínica de um dado doente disponível como um todo.
Neste tipo de registo podemos normalmente distinguir na sua organização dados de:
- carácter administrativo:
- nome
- data de nascimento
- a identificação do doente
- dados médicos fixos (ocorrências singulares):
- sexo
- grupo sanguíneo
- alergias
- outros dados médicos (ocorrências múltiplas de dados ou dados temporais):
- história clinica
- exame obectivo
- diagnósticos
- procedimentos
- terapêutica
- ...
A organização do processo clínico depende das preferências do clínico e das orientações do local onde trabalha.
Existem tipicamente 3 tipos de organização do registo clinico:
Este tipo de organização é característica da medicina efectuada antes do advento dos meios complementares de diagnóstico, em que o que o médico registava era aquilo que o doente lhe contava e aquilo que ele observava, organizando a informação cronologicamente.
- história clínica
- exame físico
- resultados dos meios complementares de diagnóstico
Este tipo de organização da informação clínica surgiu nos anos 60, e a cada doente é atribuído um ou mais problemas. Para cada problema os dados clínicos são organizados de acordo com a estrutura SOAP.
O registo clínico em papel é uma forma de registo clínico, tal como está descrita no capítulo anterior, em que os dados clínicos são introduzidos de forma manuscrita, e toda a informação clínica é anexada a este processo em papel.
Como se pode compreender a partir da organização do processo
clínico, os dados clínicos de um paciente tem origens muito diversas,
desde história clínica e exame objectivo até resultados
de exames auxiliares de diagnóstico.
O registo clínico é um sistema de armazenamento de informação
clínica, que serve de base à prestação de cuidados
de saúde. Assim, necessita de integrar informação proveniente
de diversas fontes.
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Como se pode ver pela figura o registo clínico em papel corresponde à centralização de todo a informação clínica do doente, não permitindo feed-back desta informação.
A estruturação da informação clínica introduzida
no processo em papel depende do médico ou da organização
do serviço ou departamento. É possível que os dados clínicos
não tenham qualquer estruturação. Tal como é habitual
os dados são organizados de forma cronológica. Por este motivo
a forma de acesso à informação está limitada.
Outros inconvenientes são:
- Ilegibilidade dos registos médicos por outros profissionais de saúde
- Inconsistência de formato e de localização da informação
- Falta de estruturação interna dos registos
- Perda de informação
- Duplicidade de informação.
Por outros lado os registos em papel têm algumas vantagens:
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Uma das aplicações mais directas da informática à medicina, prende-se com a criação dos registos clínicos electrónicos, na tentativa de substituir os registos clínicos em papel. É importante referir que os registos clínicos electrónicos vão muito além da informatização dos registos em papel. Estes sistemas permitem:
Relação das várias etapas da actividade médica com os sistemas de informação e relação com outras áreas.
Baseado no trabalho de Peter Waegmann, MRI, 1997.
Os sistemas de informação em saúde são habitualmente usados em quatro níveis diferentes, que corresponde também a níveis diferentes de complexidade:
 Relação entre os registos clínicos electrónicos e outras fontes de informação |
Um registo clínico electrónico pode conter os dados relativos à história clínica, exame físico, evolução no internamento, diagnósticos, intervenções cirúrgicas, introduzidos e visualisados de forma estruturada, bem como resultados de exames complementares de diagnóstico, imagem (raios X, ecografia) ou sinal (electrocardiograma, cardiotografia).
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Um registo clínico para além de poder conter toda a informação clínica relatica a um paciente, independentemente da origem, também pode permitir a visualização dos dados clínicos, sob várias formas, pode partilhar informação entre vários utilizadores, pode restringir o acesso aos dados clínicos ou mesmo disponibilizar formas de analisar a informação.
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Integração do registo clínico com outras aplicações informática
Nos cuidados de saúde devem ser considerados 2 níveis de prestação de cuidados que têm necessidades diversas:
Exemplos: aplicações para áreas clínicas, laboratoriais ou radiológicas.
A tarefa de introdução de dados é aquela que é mais demorada e difícil. Por outro lado a introdução de dados numa aplicação electrónica deve ser estruturada (codificada), para que seja possível a normalização da informação clínica e para que se possa tratar os dados clínicos, ter mecanismos de alerta, sistemas de apoio à decisão clínica, avaliar a prestação de cuidados ou mesmo fazer investigação.
De facto o sistema de introdução de dados é o maior desafio para a implementação de um registos clínico electrónico.
Para facilitar a introdução dos dados podem-se criar mecanismos de:
Visualização dos dados do paciente
Exemplo de um registo clínico electrónico com acesso aos meios complementares de diagnósticoIdealmente um registo clínico electrónico deve conter a informação clínica de um doente, e deve mostrá-la de forma integrada. As fontes de informação que contribuem para o processo clínico são diferentes, usam diferentes tecnologias e diferentes formatos. Por outro lado, e ao contrário dos registos em papel, a forma de visualização da informação clínica não é estática e pode ser organizada de mais do que uma forma.
Uma forma de visualização da ficha clínica
da aplicação intensive.care
Acesso aos dados
O acesso está condicionado a autorização do sistema (login e password) - segurança, confidencialidade e privacidade
Exemplo de Login numa
aplicação de registos clínicos
Vários utilizadores podem aceder em simultâneo à informação clínica, esta pode ser acedida remotamente.
Por outro lado, desde que a informação esteja estruturada podem ser feitas análises estatísticas diversas ou pesquisas dos dados clínicos
Exemplo de pesquisa por diagnóstico
Algumas vantagens na implementação de registos electrónicos do doente:
Alguns problemas na implementação de registos electrónicos:
Um dos maiores desafios na implementação dos registos electrónicos do doente é o desenvolvimento de tecnologias que sejam suficientemente poderosas e apropriadas às necessidades e preferências dos profissionais de saúde de forma a que estes possam - e queiram - introduzir dados médicos directamente no computador. Eis algumas tecnologias que prometem ajudar neste desafio:
Também se reveste de muita importância a questão que está associada à utilização de normas nacionais e internacionais que permitam a circulação de registos electrónicos entre várias instituições.
