7. Telemedicina
1. Telemedicina
Introdução
Cada vez mais a tecnologia marca presença e se torna imprescindível
na prática Médica e no desenvolvimento da aplicação
dos cuidados de saúde.
A utilização do potencial oferecido pelas actuais tecnologias
de telecomunicação na prestação de cuidados de saúde
dá origem a termos como Biotelemetria ou Telemedicina.
Várias definições são propostas para descrever
Telemedicina, no entanto todas elas se centram na premissa de prestação
de cuidados de saúde à distância.
| OMS - Organização Mundial de Saúde |
ATA - American Telemedicine Association |
“A oferta de
serviços ligados aos cuidados de saúde, nos
casos em que a distância é um factor crítico …” |
Acrescenta
“Além da oferta de serviços ligados aos cuidados
de saúde, inclui também a educação remota
para o médico e paciente.” |
Vamos adoptar como definição de
Telemedicina : “: O conjunto de serviços clínicos
e educacionais que são prestados remotamente e que visam a melhoria e
eficiência da prestação de cuidados de saúde.”
A grande maioria das aplicações de Telemedicina consiste na transferência
de informações médicas obtidas por diferentes meios (palavra
escrita ou falada, sondas, digitalizadores de imagem, versões electrónicas
de instrumentos correntes), através de diversos meios de comunicação
(correio electrónico, telefone fixo, GSM, videoconferência, cabo,
RDIS, satélite, etc.).
O seu grau de sofisticação pode ir da simples utilização
de um telefone para a discussão de um caso clínico entre dois profissionais
de saúde até à utilização de poderosos sistemas
de videoconferência via-satélite entre prestadores de cuidados
de saúde de dois países distantes.
Os principais alvos e utilizadores desta técnica de prestação
de cuidados de saúde são os médicos, os doentes e em geral
a comunidade.
São diversas as situações em que a Telemedicina pode ser
aplicada:
* Doente fisicamente separado de médico
* Médicos fisicamente separados entre si
* Grupos de doentes e familiares de doentes fisicamente separados
História
 |
Ao contrário do que se possa imaginar a Telemedicina não
é um conceito recente, fruto da imaginação de criadores
de filmes de ficção científica. Conceptualmente é
uma técnica antiga e que se tem vindo a desenvolver na sua forma
de aplicação e alcance a par da evolução dos
meios tecnológicos de telecomunicação à disposição.
A primeira referência a cuidados de saúde prestados à
distância aparece no século 19, numa altura em que o principal
meio de comunicação era o correio. Nessa altura o médico
trocava informações com os sues doentes ou outros médicos
através de carta. Como se pode imaginar a velocidade com a informação
se propagava nessa altura não era ideal. Alguns autores reportam-se
a épocas mais longínquas considerando que a comunicação
da existência de um surto de peste numa povoação através
de fogueiras ou outro tipo de sinais também se pode considerar
telemedicina.
|
Com a revolução dos sistemas de comunicação iniciada
com a invenção do telégrafo e mais tarde do telefone, novas
e melhores formas de trocar informação foram introduzidas na sociedade.
A Telemedicina rapidamente se adaptou fazendo uso destes meios mais eficazes
na troca de informação. Em 1910 surge o primeiro estetoscópio
eléctrico, que aliado à tecnologia rádio, permitia a realização
de consultas remotas com auscultação, a produção
de diagnósticos e prescrição.
Por esta altura surge também a primeira experiência de envio de
electrocardiogramas através da linha telefónica. O seu autor Einthoven,
também inventor do primeiro aparelho de electrocardiografia, denominou
esta técnica por "Le Telecardiogramme".
Outra tecnologia que veio permitir à Telemedicina ultrapassar grandes
barreiras terrestres foi o Rádio. Durante a 1º guerra mundial, o
rádio foi utilizado para ligar médicos na frente de batalha, com
hospitais de retaguarda (1916). Em 1920 efectuavam-se consultas a marinheiros
em alto mar. Por volta de 1960 com o início das viagens espaciais são
desenvolvidos mecanismos para monitorizar sinais vitais dos astronautas.
O aparecimento da Televisão veio alargar o leque e as capacidades da
Telemedicina possibilitando não só a transmissão de som
mas também de imagem.
Em 1955 foi construído um sistema de circuito fechado de TV para consulta
entre especialistas do Instituto de Psiquiatria do Nebraska e clínicos
gerais Norfolk State Hospital.
Em 1966 foi desenvolvido um sistema de videoconferência entre o aeroporto
internacional de Boston e o Massachusetts General Hospital para apoio médico
a viajantes.
Actualmente e com as mais recentes tecnologias de comunicação,
é possível desenvolver sistemas de Telemedicina com maior qualidade
e versatilidade. É de registar por exemplo a utilização
de sistemas de transmissão de ECG e vídeo entre ambulâncias
e o hospital para a prestação de cuidados em situações
de emergência e catástrofe. Sistemas de TeleRadiologia e TeleCardiologia
que permitem a realização de exames em locais remotos do planeta
e a sua visualização e analise de exames por especialistas em
centros de referencia.
A massificação da utilização da Internet tornou-a
um meio poderoso de disseminação da informação clínica.
Tornando possível o desenvolvimento de sistemas de informação
e sistemas de educação e sensibilização da comunidade.
Actualmente são diversas as áreas de aplicação
entre outros são exemplos :
Áreas Remotas( zonas rurais e de difícil acesso)
Ambientes Militares
Estabelecimentos Prisionais
Espaço
Formas de Aplicação
A Telemedicina assume diversas formas de aplicação e são
classificadas de acordo com a natureza do acto clínico:
TeleConsulta, a realização de consultas cara-a-cara. Tipicamente
utilizam um meio interactivo de comunicação em que os intervenientes
podem estabelecer uma conversação. Podem ser realizadas através
de video-conferência, telefone ou simples sites de conversação.
TeleIntervenção, nesta categoria são classificadas as
aplicações que permitem a realização de intervenções
cirúrgicas à distância. Aqui aliam-se as tecnologias de
informação à Robótica como meio mecânico de
levar a cabo as instruções dadas pelo cirurgião.
TeleMonitorização. Sistemas de monitorização de
sinais vitais com/sem lançamento de alertas remotos. Alguns sistemas
poderão ser dotados de portabilidade permitindo ao paciente continuar
a sua vida quotidiana enquanto dura o processo de vigilância.
TeleFormação. Inclui sistemas de informação para
a sensibilização da população e da comunidade, Formação
clínica de médicos e enfermeiros de um modo passivo através
de repositórios de informação ou de um modo interactivo
através de vídeo conferência.
Exemplos de aplicações da Telemedicina e o seu âmbito:
| Clínico |
Educacional |
Administrativo |
| Tele-Cardiologia |
Tele-Educação |
Registos Inter-Instituições |
| Tele-Psiquiatria |
Investigação |
Registos Electrónicos do Doente |
| Tele-Dermatologia |
Educação Médica Continua |
|
Tele-Oncologia |
Sensibilização da Comunidade |
|
Tele-Oftalmologia |
Hospital Virtual |
|
Tele-Radiologia |
|
|
| Tele-Enfermagem |
|
|
| Tele-Nefrologia |
|
|
| Tele-Patologia |
|
|
| Tele-Emergencia e serviços de salvamento |
|
|
Paradigmas Tecnológicos
Actualmente o desenvolvimento de sistemas de Telemedicina assenta em dois paradigmas
distintos: Store and Forward e Real Time.
Store and Forward
A tecnologia denominada "store and forward" consiste no armazenamento
e envio de informação à distância. Esta tecnologia
é utilizada tipicamente em situações de não emergência,
quando o diagnóstico ou consulta pode ser feita nas próximas 24
- 48 horas e envio de volta. São exemplos desta tecnologia qualquer comunicação
assíncrona entre doentes e profissionais de saúde (ex: troca de
e-mail com envio de imagens ou sintomas para a elaboração de diagnóstico
ou consulta).
Uma das especialidades onde este paradigma é utilizado com mais frequência
é a Radiologia. São inúmeros os centros de Radiologia que
implementam sistemas de TeleRadiologia para recolha, análise e envio
de resultados de exames efectuados em diversos locais.
Neste paradigma enquadram-se não só sistemas que envolvem algum
dinamismo no envio e recolha de informação mas também repositórios
de informação disponibilizados através de WebSites. São
exemplos destes casos sites como o Hospital Virtual onde se disponibiliza informação(normas
de procedimento, aconselhamento, prevenção, novos procedimentos
clínicos, casos clínicos, etc) direccionada ao paciente e ao médicos.
| Store and Forward |
TeleConsulta aplicada a Radiologia ( Teleradiologia ) - Sinais recolhidos
e posteriormente enviados para discussão
 
|
Telemonitorização
|
TeleEducação e Sensibilização da Comunicada
- Hospital Virtual
|
Real Time
O paradigma RealTime permite o desenvolvimento de sistemas capazes de disponibilizar
interactividade entre os participantes, seja apenas via texto (chat) ou video
( two-way interactive television - IATV). Este tipo de tecnologia permite por
exemplo a realização de consultas "cara-a-cara" ou intervenções
cirúrgicas remotas.
Apesar de ainda apresentar números proibitivos para inúmeras instituições
esta tecnologia tem sofrido uma diminuição no preço e complexidade.
Existem muitas configurações possíveis para uma consulta
interactiva, mas a mais típica é de um local rural para um urbano.
Nesta situação o paciente não tem de se deslocar a um local
urbano para ver um especialista, e muitas vezes, permite o acesso a cuidados
especializados onde não existiam anteriormente.
Quase todas as especialidades de medicina podem ser conduzidas através
deste tipo de consultas, por exemplo : psiquiatria, medicina interna, reabilitação,
cardiologia, pediatria, obstetrícia e ginecologia. Existem também
muitos aparelhos periféricos que podem ser ligados a computadores que
podem auxiliar no exame interactivo. Por exemplo, um estetoscópio permite
ao médico ouvir os batimentos cardíacos à distância.
| Real Time |
TeleConsulta aplicada a Radiologia ( Teleradiologia ) - Um painel
de clínicos acompanha a realização de um exame
de radiologia
|
Teleintervenção - A equipa de cirurgiões controla
uma série de robôs que realizam a intervenção
remotamente.
 
Ex:
Primeira
Intervenção no Brasil
Outro Exemplo |
Teleconsulta - Durante o transporte de acidentados é possível
o envio e monitorização de ecg's a partir de ambulâncias
para um hospital central.
|
Store & Forward vs Real Time
A utilização de um ou outro paradigma está directamente
relacionada com a natureza do processo médico que se pretende "tele-informatizar"
( necessidade ou não de interactividade) e com o orçamento disponível.
O Store & Forward apresenta custos substancialmente mais baixos não
necessitando de grandes recursos no que diz respeito ao meio de comunicação
e aos dispositivos para a sua difusão. Consequentemente é mais
barato e fácil de desenvolver.
A sua principal desvantagem relativamente ao RealTime reside na baixa interactividade
não permitindo desenvolver processos onde é imperiosa a existência
de uma relação presencial.
Vantagens da Telemedicina
| Doente |
Médico |
Instituição |
Acesso a Especialistas.
|
Acesso mais fácil ao diagnóstico de especialistas.
|
Extensão de cobertura de serviços. |
Conveniência e conforto aos pacientes (menos deslocações).
|
Quebra de isolamento.
|
Racionalização de investimentos. |
Suavização do factor isolamento.
|
Acesso a formação e informação.
|
Flexibilidade acrescida na gestão dos recursos. |
| |
Faculta acesso 24/24 horas pelo médico a dados sobre o doente,
qualquer que seja o local em que este se encontre (Teleacompanhamento de
doentes) |
Diminuir despesas. |
Faculta acesso 24/24 horas pelo doente a informação
e cuidados médicos, qualquer que seja o local em que se encontre
|
Maior conveniência. |
Melhor articulação entre níveis de cuidados. |
Desvantagens da Telemedicina
A Telemedicina não apresenta só virtudes, existem uma série
de problemas que tem origem na necessidade de garantia de segurança da
informação e na dificuldade ético - legal de estabelecer
níveis de responsabilidade entre os intervenientes.
| Exemplo de Sinal Eléctrico |
“Lose fat throught the Internet? The quality of weight loss related websites”
[1]
A Internet e o problema da obesidade têm uma coisa em comum: ambas tiveram
um grande crescimento na última década
O anonimato da Internet facilita quem quer desesperadamente perder peso
Foram seleccionados para avaliação 258 websites de perda de peso
que foram encontrados nos motores de busca mais populares de Internet
Resultados
Responsabilidade: 23% identificavam o autor do site; 15% identificavam o patrocinador
Actualização: 29% existem uma data de última actualização;
52% < 6 últimos meses
Guidelines: 70% seguia menos que 1/3 das guidelines; 28% entre 1/3 e 2/3; 2%
mais do que 2/3
|
A partir deste exemplo é possível constatar como a prática
da Telemedicina apresenta algumas deficiências quanto a sua regulamentação
e vigilância.
Neste estudo foram avaliados diversos websites que promovem "receitas"
para perder peso. A análise focou a qualidade de conteúdos,
a sua validade clínica e o grau de confiança que neles
se pode depositar.
É de salientar o facto de 70% deles seguirem menos de 1/3 das
guidelines médicas para a diminuição de peso revelando
uma fraca qualidade no serviço prestado podendo eventualmente
por em causa a saúde da pessoa que procura conselhos médicos.
Esta situação aliada ao facto de na sua grande maioria
ser difícil identificar uma entidade responsável pela
informação levanta sérias questões quanto
a imputabilidade e definição de responsabilidades.
|
Existem diversos problemas de natureza diversa que condicionam
a utilização de sistemas de Telemedicina:
| Social |
Ético-legais |
Segurança e Confiança |
Económicos |
Resistência a mudanças organizacionais e comportamentais
relevantes nos serviços de saúde.
|
Definição de Responsabilidade clínica |
Garantir ao doente privacidade e confidencialidade |
Investimento elevado em tecnologia |
Preconceitos tecnológicos
|
Quanto menor for a informação obtida sobre um doente, tanto
maior será a probabilidade de conclusões erradas (efeito "pequena
janela") |
Garantir identificação genuína dos intervenientes
|
Qualidade do meio de comunicação |
|
Pode tornar menos humana (e quase só técnica) a relação
médico-doente
|
Segurança no meio de comunicação (internet)
|
|
Conclusões
A evolução da Telemedicina tem-se desenrolado a par da evolução
das tecnologias de comunicação. Fruto da diversidade e qualidade
dos meios de comunicação disponíveis as áreas de
aplicação multiplicam-se permitindo levar a locais remotos serviços
médicos especializados.
Assim a Telemedicina oferece grandes vantagens na melhoria da prestação
dos cuidados de saúde a todos os níveis. Permite a redução
e por vezes a eliminação do impacto do factor distância
na qualidade prestação dos cuidados de saúde. O desenvolvimento
de normas e regimentos de conduta permitirá suprir alguns dos problemas
presentes. A banalização de sistemas de videoconferência
levará tendencialmente à diminuição dos custos tornando
a sua aplicação mais apetecível e viável.
Com a generalização das aplicações de Telemendicina,
esta passará a ser encarada como uma nova "técnica médica"
deixando de ser considerada apenas como uma "tecnologia emergente".
3. Exercícios
5. Referências
-
Maheu M, Whitten P, Allen A. E-Health, Telehealth, and Telemedicine, 2000.
-
Degoulet P, Fieschi M. Introduction to Clinical Informatics, 1996.
-
Center for Medical Robotics and
Computer Assisted Surgery
- Legislative, legal and policy issues
in telemedicine (USA)
- MedWebPlus
- Pedro Marques. Aula teórica de Telemedicina. Abril 2005.[PPT]